事前問診表ご記入できる範囲で構いませんので、ご記入お願いします このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。氏名 *生年月日身体や体調で解消したいこと ＊なるべく詳しくご記入ください大きな病気や怪我の経験はありますか？手術経験 病名/部位/時期病気や怪我の後遺症はありますか？アレルギーの有無１日の平均睡眠時間普段の運動習慣はありますか１日に飲む水の量 水の銘柄、日常的に飲む飲料飲んでいる薬/サプリメントの種類/量/期間普段の食事/ごはん：小麦食（パン、麺類等）の割合例 ７：３ ボトックス注射や美容整形の有無/場所 大きな病気や怪我の経験はありますか？ 洗濯洗剤の銘柄/柔軟剤の銘柄 甘いものやお菓子を食べる頻度/量普段使う料理油の種類/塩の銘柄/砂糖の種類洗濯洗剤の銘柄/柔軟剤の銘柄コロナワクチン接種歴 回数/時期/接種後の体調の変化アートメイクや入れ墨の有無/場所ボトックス注射や美容整形の有無/場所コンタクトを使用していますか？施術で触れられたくない場所はありますか？記入欄 ＊その他問題に感じられていること・ご要望等ご自由にご記入ください送信 フォーム入力にご協力くださりありがとうございます。
